醫療機構口腔綜合治療臺由水、電、氣供給系統 與各種口腔診療器械組成，是口腔診療必備的基本裝 置。口腔綜合治療臺水路( dental unit waterlines，DUWLs) 前端連接市政水源或獨立水源，通過一套復雜的 細長管道，后端與口杯注水口、沖洗與冷卻設施如三用 槍、渦輪手機、超聲波潔牙機等相連，在診療過程中為 患者提供必要的冷卻與沖洗用水。由于 DUWLs 結構 的特殊性、口腔診療操作的創傷性和診療活動產生的 氣溶膠，使口腔綜合診療臺水質成為口腔科感染管理的重要環節之一，已有多個案例報道證實了 DUWLs 污染導致醫務人員和患者的感染，尤其是對免疫低下 或免疫力缺陷的人。為此，國內外學者越來越關注 DUWLs 水質污染問題。但目前水系統的污染問題一 直未得到徹底解決。

1 DUWLs 管理技術規范和水質衛生標準

美國疾病預防控制中心制訂了《牙科設置感染預 防實踐總結( 2003) 》( Summary of Infection Prevention Practices in Dental Settings) ，系統總結和提出了口腔綜 合治療臺水路感染問題和干預措施。美國牙醫協會 ( American Dental Association，ADA) ，成立于 1859 年， 是美國國內專業的牙醫組織，總部在芝加哥。現在注 冊會員超過 157 000 人，包括多數在美國從業的牙醫。1996 年 ADA 針對牙科治療臺水系統的污染問題，制 定了一個理想的標準，即要求用于非外科手術的牙科 用水的細菌含量在 200 cfu /ml 以下; 頒布實施了技術 規范《環境管理實踐指南: 口腔綜合治療臺水路》 ( Guidelines for Practice Success，Managing the Ｒegulatory Environment: Dental Unit Waterlines) 。美國牙科 安全，無菌和預防組織( Organization for Safety，Asepsis and Prevention，OSAP) 是另一個關于口腔醫療衛生管 理的非營利機構，成立于 1984 年。OSAP 提供廣泛的 在線資源、常見問題解答、清單和工具包，提高每個牙 科團隊成員的知識和技能水平，重點關注如何改進對 衛生安全措施的遵守和建立由公認的感染控制專家組 成的網絡。針對 DUWLs 水質衛生，OSAP 制訂了指南 文件《口腔綜合治療臺水路: 水路質量控制檢查指南》 ( Dental Unit Waterlines: Check Your Dental Unit Water IQ) 以及《口腔綜合治療臺水路: 檢查清單》( Dental Unit Waterlines: Dental Unit Waterline Fact Sheet) 。

2 DUWLs 微生物污染

1963 年 Blake 首 次 報 道 了 DUWLs 微生物污染。Martin 曾報道 2 例腫瘤患者在口腔治療后出 現因銅綠假單胞菌感染所致的口腔膿腫，并從這 2 例 患者的膿液中分離出與 DUWLs 管道水中同源的銅綠 假單胞菌。2012 年 1 名 82 歲的老年婦女在接受牙科 治療后感染了嗜肺軍團菌并死亡，在患者體內和高速 手機水路中均發現了嗜肺軍團菌，在水路中測出的微 生物數量高達 62 000 cfu /ml，這是首次記錄到與口腔 綜合治療臺用水相關的嗜肺軍團菌死亡病例。2015 年 9 月美國喬治亞州公共衛生部稱部分兒童被確診為 患有頸部或頜下淋巴腺炎以及下頜骨髓炎，此前都接 受過口腔治療，發病因素是非結核分支桿菌，感染源最后確定為受污染的綜合治療臺口腔用水。不少研 究均證實，DUWLs 存在嚴重的微生物污染，如銅 綠假單胞菌、嗜肺軍團菌、大腸埃希菌、結核桿菌等。 這些病原微生物可隨手機轉動時噴出的水霧及三用槍 用水進入患者口中，甚至接觸到口腔內傷口，引起交叉 感染。Barbot 回顧以往的文獻，列舉了由 DUWLs 中分 離出的微生物種類，可以檢出大概 40 余種微生物。

3 DUWLs 污染原因與來源

DUWLs 的微生物污染來源主要包括三方面: ①供 水系統本身含有的細菌，在水流通過水道時，細菌可定 植黏附于管道內壁。②來源于患者口腔菌群，當口腔 手機停轉瞬間，經手機內部管道回吸進入綜合治療臺 水路系 統。③ 定 植 于 DUWLs 內壁形成的生物膜。 Molinari 研究證明: 狹長的口腔治療臺水路極易滋 生細菌，形成生物膜，水道表面 43%的面積覆蓋有生 物膜。即使是新安裝的口腔治療臺水路，5 d 內微生 物總數就可能＞200 000 cfu /ml 。 DUWLs 的微生物污染原因: ①水路滯留。水路的 間歇使用模式，導致 DUWLs 內整個水路停滯一段時 間，促進微生物的增殖; ②水流層流量物理形式。穿過 DUWLs 的水層流的物理結果，導致在管腔中心處流量 最大，并且在周邊處流量最小，促使微生物沉積和粘附 到管道表面。DUWLs 水路由大約 6 m、內徑為 1～2 cm 的窄口塑料管組成，并配有多個黃銅管接頭和其他內 徑為 4 mm 的柔性塑料管接頭。這種非常高的表面積 與水體積比促進了生物膜的形成。③溫度。大多數 DUWLs 的平均溫度為 23 ℃，這容易導致微生物的繁 殖。此外，有些 DUWLs 配備了熱水器，溫度在 20 ℃ ～ 30 ℃之間。這更容易導致細菌的繁殖。④微生物更 容易粘附到用于牙科設備的疏水性聚合物塑料管( 例 如聚氯乙烯或聚氨酯) 上; ⑤市政供水系統供應的水 可能含有礦物質，主要是碳酸鈣，沉積在 DUWLs 表 面，促進細菌的粘附。需要注意的是，連接了新的牙科 綜合治療臺系統即使不用于病人治療，生物膜也能在 8 h 內形成。

4 DUWLs 水質衛生干預措施

美國疾病預防控制中心、美國牙醫協會和美國牙 科安全、無菌和預防組織以及不少專家學者對如何控 制 DUWLs 水質衛生提出了衛生措施和建議。 ①采用防回吸設施。與 DUWLs 相連接的設備如 超聲潔牙機頭、高速渦輪機頭等應配備防回吸裝置，防 回吸裝置壓縮空氣可通過各種閥體控制高速手機及低速氣動馬達手機，避免口腔中唾液、血液等回流。但是 也要注意防回吸手機并不能完全改善治療臺水系統污 染情況，需要綜合其他各種方法來共同控制水系統微 生物污染問題。 ②沖洗。美國牙醫協會推薦在每日診療開始前沖 洗管路 2～3 min，每次診療結束后沖洗管道 20 ～ 30 s 可有效減少水路中的浮游細菌，并減少回吸污染。 美國疾病預防控制中心也建議任何進入患者口腔的設 備( 例如手機，超聲波潔牙機或空氣/水注射器) 應連 接到水線并在患者與患者之間沖洗至少 20 s 。但 沖洗對管壁上已形成的生物膜無效。 ③在出水口安裝過濾膜。通過過濾膜過濾懸 浮固體顆粒，減少和去除氯、內毒素、揮發性有機化學 成分等的活性炭過濾以及利用氧化還原作用去除水中 氯、鉛、汞、鐵、硫化氫等。但長時間不更換過濾膜，過 濾膜有可能成為二次污染的源頭。 ④放棄直接使用市政供水，而采用獨立供水系統。 使用無菌水、蒸餾水、去離子水等水源作為供水，可以 有效改善水路水質。同時為避免水質在儲存和罐裝過 程中造成的二次污染，需要定期更換供水罐中的水并 定期對水罐進行清洗和消毒。應該避免加溫牙科用水 ( 以提高患者舒適度為目的) ，溫水可以增加生物膜的 形成。 ⑤使用聚氟乙烯材料制成的管壁，在一定程度上 可抑制生物膜的形成和減少出水的細菌含量。 ⑥WHO 建議每次完成治療后應空轉手機 30 s 以 上，以最大收益的排出回吸的物質。 ⑦采用化學消毒方法。Orru 等利用雙氧水進 行水路消毒。Puttaiah 等等持續加入低濃度碘，用 來破壞管壁上的生物膜，有效抑制生物膜的形成。 Abdallah 等通過氯化消毒、定時排水沖洗等方法， 有效減少了水路微生物污染。美國食品與藥品監督管 理局曾建議使用 525 mg /L 的次氯酸鈉消毒劑對水路 進行定期消毒; 但是，含氯制劑對口腔綜合治療臺 水路管道內部具有一定的腐蝕作用。Komachiya 等研究表明，微酸性電解水可有效減少 DUWLs 生物膜 的形成。Agahi 等用 0. 2%的洗必泰溶液消毒水路， 4 周后出水水樣細菌培養均符合美國 ADA 要求，Ditommaso研究發現過氧化氫銀離子消毒劑對于水路中 軍團菌 短 時 間 內 殺 滅 率 達 99. 99%。Hikal 用 500 mg /L的臭氧沖洗水路 5 min 后達到很好的效果。 化學消毒方法對控制水質具明顯的效果。但是如何選 擇化學消毒劑要綜合考慮消毒劑的腐蝕性、消毒效果 以及實際操作的可行性等。目前沒有公認推薦的消毒劑。另外消毒方式來說，選擇持續性還是脈沖式消毒 方式也是必須要考慮的。需要注意的是，化學消毒液 不能完全消除定值良好的生物膜，消毒作用一旦消失 后，生物膜在短時間內很快生成。使用化學消毒劑進 行消毒其安全性、規范性、有效性、腐蝕性等還需進一 步研究。 牙科治療臺水系統污染控制問題，是關系到口腔 治療中醫院交叉感染控制能否有效實施的關鍵環節。 為此，昆山舒美國內有學者也進行了大量研究，通過對管路定期 進行清洗消毒、安裝過濾等，口腔治療用水合格率明顯提升。因此，要徹底解決口腔治療用水微生物污 染問題，需要從國內的實際情況出發，綜合各方面的措 施，來設計出經濟合理，使用方便，并能杜絕交叉感染 發生的一套行之有效的方法，來保障廣大患者和醫務 人員的健康。